Доклад на майской сессии 2017 года в программе «Терапевтическое взросление»

Тема нашей сессии «Я и мои профессиональные деньги», а это значит мы имеем еще один повод поговорить о структуре, сеттинге, границах в психотерапии. О том, как деньги регулируют терапевтические отношения и создают рабочую рамку.

Хорошая тема. Как обычно в последнее время отталкиваюсь от Фрейда. Вот, например, что он писал: «Важными пунктами в психоаналитическом лечении являются условия относительно времени и денег». З. Фрейд О введении в лечение.

Деньги – это сила жизни/страсти на символическом уровне. Т.е. это не есть сама жизнь, это эквивалент энергии жизни, «количества» жизни у человека в отношениях с миром.

Клиент приходит к терапевту в момент, когда ему не хватает этой жизненной силы. Он находится во внутреннем конфликте, болеет, страдает, одинок и прочее. Он приходит за восстановлением сил, смысла, здоровья, отношений. Откуда же это может опять появиться? Терапевт тратит свои жизненные силы, время, эмоциональные и интеллектуальные ресурсы на то, чтобы стать сначала частью того объекта в переносе, который является разрушающим для клиента. Например, нарушения привязанности с матерью не дают человеку построить свои близкие отношения – он не может доверять, патологически подозрителен, боится сближаться, у него много враждебных чувств к миру. Постепенно терапевт от поддерживающего и сочувствующего в первый период терапии, становится холодным, вызывающим недоверие и злость. Т.е. «отнимает» жизненные силы нашего клиента, как и его ранний объект – мать. Но разница в том, что в терапии перенос не только разворачивается, чтобы стал очевиден внутренний конфликт, отнимающий жизненные силы, но и является возможностью для его осознавания и изменения. За счет того, что в отличие от младенца и матери тогда, можно обсуждать что происходит сейчас в контакте терапевта и клиента. Терапевт делает эту работу, восстанавливая обмен двух противоборствующих сторон. Делает он эту тяжелую работу, компенсируя затраченные силы энергией другого качества – получая гонорар, выраженный в деньгах. И тогда понятно почему более квалифицированный специалист стоит дороже, чем начинающий. Он способен делать боле тяжелую и сложную работу, выдерживая в переносе самые неприятные эмоции в адрес первичного (родительского) объекта, которого терапевт представляет в бессознательном своего клиента.

Часто говорят об объеме «контейнера» терапевта, по образному определению Улфрида Биона, анализируют - выдерживает ли он враждебные чувства клиента… Опытный профессиональный терапевт отличается именно этим – он способен выдержать разрушительные чувства своего клиента именно потому, что остается в профессиональной позиции. Он принимает на себя чувства, принадлежащие не ему, перерабатывает и возвращает своему клиенту в возможной для его восприятия форме. Но для такой работы нужны определенные условия.

1. Должен быть создан регулярный сеттинг – ритмичный режим индивидуальной или групповой работы, который позволяет формировать близкие отношения, поддерживать напряжение в отношениях, когда чувства в основном не уходят в действия – прерывание ритма, болезнь, рационализация. Т.е. воспроизводятся отношения близких, постоянно встречающихся людей, на протяжении длительного времени. Воспроизводится жизнь клиента на символическом уровне: рождаясь, ты получаешь право на жизнь на этой земле на неопределенный срок, а как ты распорядишься этим шансом – только твоя ответственность. Придя к терапевту, ты получаешь время и место раз, два, три в неделю (в зависимости от задачи и глубины проблемы) и как ты распорядишься этим шансом для изменения своей жизни – это твоя ответственность. «В отношении времени я придерживаюсь исключительно принципа назначения определенного часа. Каждый пациент получает определенный час рабочего дня, которым я располагаю, этот час – его, и он за него отвечает даже в том случае, если не использует его...» З.Фрейд «О введении в лечение».
2. В этом ритме, сеттинге не должно быть «лазеек», как и в жизни. Как нельзя быть чуть-чуть беременной, или временно умершим, или на неделю отключить потребность в кислороде. Жизнь требует от нас ежесекундного присутствия. К сожалению или к счастью, она течет непрерывно, не отменяя наши потребности, задачи, переживания. Хорошо бы было на какое-то время забыть, что нужен кислород и пожить на дне моря, или снять с себя на месяц обязательства кормящей матери и временно не вырабатывать молоко, или выключиться из процесса осмысления действительности… Нет, это невозможно. Или возможно без возращения. Так и в терапии. Если она нужна нам для изменения жизни, для восстановления прерванной энергии, то воспроизвести такой способ может только терапия, аналогичная устройству жизни, а значит с невозможностью ее отменить, а потом вернуться. Ответственность за присутствие отражается в терапевтическом контракте - отмены терапевтических встреч в этой связи невозможны и поэтому оплата всех встреч в том ритме, который оговорен в контракте заранее, неизбежна.
3. Поскольку нельзя гарантировать эффективную терапевтическую помощь без хороших границ, в которых и разместится на символическом уровне жизнь клиента, эти границы должны быть рабочими, т.е. быть способными поддерживаться терапевтом и клиентом. И по времени, и по эмоциональному вкладу, и по материальным вложениям. Эффективной терапия может быть тогда, когда терапевт компенсирует свои затраченные ресурсы/энергию, а клиент, оплачивая эту работу, не отнимает у себя последнее. Это важный вопрос. Истощение терапевта не позволяет ему встречаться с все более тяжелыми чувствами клиента. А материальные затраты клиента, которые негативно влияют на уровень удовлетворения базовых потребностей, не дадут возможности улучшить свою жизнь. Дефицита специалистов помогающих профессий нет, как и нет дефицита нуждающихся в помощи, так что вопрос только в поиске и выборе тех, кто подходит друг другу.

Серьезные условия, да. Но только «если клиент готов нести риски, то терапия эффективна» - цитата из лекции юнгианского терапевта Эндрю Самуэлза о тени профессии психотерапевта/аналитика. Без этих усилий, рисков, ответственности клиента, терапевт ему помочь не сможет.

Теперь немного больше о деньгах (стоимости сессии) как об инструменте психотерапии.

Вся информация о невыраженных, неосознаваемых чувствах между клиентом и терапевтом располагается на границе контакта. А это в нашем случае, прежде всего, опоздания, пропуски, оплата. В плане оплаты возможны разные варианты:

• забыть деньги,
• принести крупную купюру, чтобы терапевт искал сдачу,
• принести много мелких или порванных купюр,
• забыть об оплате пропусков,
• заплатить вперед на несколько встреч,
• оплатить больше, чем оговорено в контракте,
• оплачивать терапию не самому клиенту, а брать деньги у родственников и близких,
• приносить подарки,
• ходить на терапию в долг,
• терять деньги в процессе банковского перевода,
• задерживать перевод денег на карту или счет,
• делать перевод без указания плательщика… и т.д., можете продолжить.

Все это, конечно, бессознательные защиты от непереносимых чувств в контакте с терапевтом. Их из бессознательного тяжело «вытащить», чтобы обнаружить, и тогда эти действия с оплатой – становятся просто подарком для терапевта, ключом для обнаружения злости, зависти, обиды, страха, недоверия, презрения, ненависти.

Почувствовав себя отвергаемым или обесцененым, терапевт получает доступ к тому, что чувствовал его клиент в травматичных для него отношениях или то, что хотелось бы клиенту сделать со своим партнером. Это поможет показать клиенту его бессознательные желания, его ведущие чувства, которые он не осознает, но подчинен им в своих выборах и действиях.

Оплата как символ ответственности за выбор своей жизни сталкивает клиента так же с такими характеристиками своей личности, как жадность, скупость, желание быть «особенным» - как защита от страха смерти. При внимательном рассмотрении нарушений границ оплаты мы можем приоткрыть завесу бессознательного разыгрывания заданного сценария.

То, что клиенты привыкли списывать на «случай», становится материалом терапии для исследования самых тонких защит от болезненного признания своего вклада в организацию собственной жизни.

Пример из практики. Клиентка Р. В течение года всегда выполняла договоренности терапевтического контракта, оплачивая пропуски. К концу года работы, когда в терапии мы подошли к вопросу собственного выбора тех отношений с партнером, на которые клиентка жаловалась и по поводу которых начала саму терапевтическую работу, в определенный момент она как будто забыла о правиле оплаты, выразила свое возмущение этим правилом и ушла с терапии. Не захотев признать факт собственного выбора определенного качества отношений, она как будто бы оставила вопрос открытым, каков ее собственный вклад в такие отношения с партнером. Обсудить ее нарушения контракта уже было нельзя, как и Фрейду с Дорой – клиентка ушла. Но за этим уходом, как и у Доры, стояла ненависть и месть к матери клиентки, как к первичному объекту, по образцу формирования привязанности с которым, строились и отношения с партнером, конечно.

Случай Доры. В этой очень важной для истории возникновения метода психоанализа работе пациентка рассчитала психоаналитика как прислугу за две недели до конца психотерапи. Фрейд увидел в этом месть по отношению к отцу, к господину К, который соблазнял молодую девушку, а за ними к холодной матери, которая не спасла ее от травмы.

«Там, где побуждения к жестокости и мотивы мести, уже в самой жизни используемые для сохранения симптомов, переносятся во время лечения на врача, причем, у того не хватает времени, на соотнесение их со своими истинными источниками для отделения от своей личности; там нет никакого чуда в том, что состояние больного не поддается терапевтическим воздействиям» - писал Фрейд с работе «Случай Доры», статье о прерванном психоаналитическом случае из-за невнимания к переносу.

Деньги в терапии – это границы отношений, через нарушение которых клиент рассказывает о своем внутреннем конфликте на языке бессознательного.

Вот еще пример из практики. Случай клиента С. Терапия с клиентом длилась более трех лет и была сосредоточена вокруг судебного процесса о взыскании налогов, невыплаченных государству. В терапии внутренний конфликт проявлялся в желании закончить терапию каждый раз перед отпуском клиента, который по условиям терапевтического контракта, он должен был оплачивать в связи с пропусками в терапии. Это повторяло проблему контакта с государством - неготовность платить за то, что получаешь. Желание избежать выполнение обязательств. При этом об эффективности терапии для него в это сложное время давления и полной неопределенности завершения уголовного дела, клиент все время говорил. Здесь налицо уже не только жадность (оральная проблематика), но и скупость (анальная проблематика) – сэкономить и в результате лишить себя поддержки. Но при этом тратить миллионы на покупки материальных вещей. А если бы не было внимания к этому параллельному процессу в терапии, трудно было бы понять, что именно произошло у клиента с государством.

До этого момента мы говорили о деньгах как инструменте работы (диагностический материал в переносе; установление рабочих границ; метафора жизни). Теперь немного коснемся темы денег как потребности терапевта и влияние размера гонорара на качество работы.

Фрейд в своей цитируемой уже здесь мною работе «О введении в лечение» пишет о том, что если с пациентом нет твердого контракта о времени и оплате пропусков, то психоаналитик сталкивается со всевозможными случаями у пациента – болезни, чрезвычайные ситуации, которые мешают пациенту приходить каждый раз. Ежели такой контракт есть, то этого не происходит и тогда не возникает даже тех случаев, когда в оплаченное и пропущенное время психоаналитик отдыхает и испытывает стыд от этого. А что это за стыд, который не позволяет психотерапевту порой устанавливать такой ясный контракт – когда возможны переносы и отмены и неоплата пропусков, соответственно? Что стоит за этим стыдом? Как известно, стыд – это яд в курином бульоне, это прерванное возбуждение, аутоагрессия. Рискну предположить, что за стыдом терапевта стоит желание зарабатывать достойные деньги своей профессией, которое прерывается интроектом о том, что «помощь человеку должна быть бескорыстной». Свой внутренний конфликт между Оно и СуперЭго. Стыд как наказание себя за свою потребность зарабатывать на оказании помощи нуждающимся людям. Стыд как запрет выразить, выплеснуть свои эмоции, свои желания наружу. Но ведь это, действительно, наша профессия. Мы профессионально оказываем помощь. Психологическую. Не социальную, материальную, физическую. А психологическую. А это значит, что только в реальном контакте двух потребностей, двух индивидуумов на границе их контакта и можем увидеть все то, что обсуждали в первой части доклада. И только в контакте со своими потребностями, со своими чувствами мы заметим свой контрперенос как ключ, как материал для понимания проблематики клиента. Только если мы ясно будем понимать, что мы делаем, какую именно профессиональную работу выполняем, сколько хотим получить взамен, чтобы восстановить свои потраченные ресурсы и получить сверх этого на удовлетворение своих жизненных потребностей, только тогда будет делать эту трудную работу хорошо.

Известно, что Фрейд однажды сказал о том, почему он не может брать мало с бедняка – потому что с богатого тогда он должен брать за всех этих бедняков, если он хочет продолжать работать в своей профессии. Если психотерапевт будет зарабатывать меньше, чем необходимо для удовлетворения его жизненных потребностей, он бессознательно будет «добирать» другим – поклонением, подпиткой своего всемогущества, использованием клиентов в двойных отношениях и т.д. А самое сложное и щепетильное – не допускать негативного переноса в терапии (а значит разворачивание внутреннего конфликта клиента), из страха ухода клиента и потери заработка.